据我国政府网4月22日音讯，日前，国务院办公厅印发《关于树立健全员工根本医疗保险门诊共济保证机制的辅导定见》（以下简称《定见》）。

《定见》指出，依据医保基金承受能力，逐渐扩展由统筹基金付出的门诊慢特病病种规模，将部分医治周期长、对健康危害大、费用担负重的疾病门诊费用归入共济保证，对部分适合在门诊展开、比住院更经济便利的特别医治，可参照住院待遇进行办理。不断健全门诊共济保证机制，逐渐由病种保证向费用保证过渡。将契合条件的定点零售药店供给的用药保证服务归入门诊保证规模，支撑外配处方在定点零售药店结算和配药，充沛发挥定点零售药店便民、可及的效果。探究将契合条件的"互联网+"医疗服务归入保证规模。

《定见》提出，改善个人账户计入方法。科学合理确认个人账户计入方法和计入水平，在职员工个人账户由个人交纳的根本医疗保险费计入，计入规范准则上控制在自己参保缴费基数的2%，单位交纳的根本医疗保险费悉数计入统筹基金；退休人员抖音seo个人账户准则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐渐调整到统筹区域依据本定见施行变革当年根本养老金平均水平的2%左右。

《定见》清晰，规范个人账户运用规模。个人账户首要用于付出参保人员在定点医疗组织或定点零售药店产生的方针规模内自付费用。能够用于付出参保人员自己及其爱人、爸爸妈妈、子女在定点医疗组织就医产生的由个人担负的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的由个人担负的费用等。

国务院办公厅关于树立健全员工根本医疗保险门诊共济保证机制的辅导定见

国办发〔2021〕14号

各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属组织：

为进一步健全合作共济、职责共担的员工根本医疗保险（以下简称员工医保）准则，更好处理员工医保参保人员门诊保证问题，实在减轻其医疗费用担负，依照党中央、国务院关于深化医疗保证准则变革使命布置，经国务院赞同，现就树立健全员工医保门诊共济保证机制提出如下定见。

（一）辅导思想。以习近平新时代我国特色社会主义思想为辅导，全面遵循党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，既尽力而为、又力所能及，坚持人人尽责、人人享有，完善准则、引导预期，加速医疗保证要点范畴和关键环节变革，将门诊费用归入员工医保统筹基金付出规模，变革员工医保个人账户，树立健全门诊共济保证机制，进步医保基金运用功率，逐渐减轻参保人员医疗费用担负，完成准则愈加公正更可继续。

（二）根本准则。坚持保证根本，施行统筹共济，实在保护参保人员权益。坚持平稳过渡，坚持方针连续性，保证变革前后待遇顺利联接。坚持协同联动，完善门诊保证机制和改善个人账户准则同步推动、逐渐转化。坚持量体裁衣，在整体规划基础上，鼓舞当地从实践出发，活跃探究增强员工医保门诊保证的有效途径。

（三）增强门诊共济保证功用。树立完善员工医保一般门诊费用统筹保证机制，在做好高血压、糖尿病等大众担负较重的门诊慢性病、特别疾病（以下总称门诊慢特病）医疗保证作业的基础上，逐渐将多发病、常见病的一般门诊费用归入统筹基金付出规模。一般门诊统筹掩盖员工医保整体参保人员，方针规模内付出份额从50%起步，跟着医保基金承受能力增强逐渐进步保证水平，待遇付出可适当向退休人员歪斜。针对门诊医疗服务特色，科学测算起付规范和最高付出限额，并做好与住院费用付出方针的联接。同步完善城乡居民根本医疗保险门诊统筹，并逐渐进步保证水平。

依据医保基金承受能力，逐渐扩展由统筹基金付出的门诊慢特病病种规模，将部分医治周期长、对健康危害大、费用担负重的疾病门诊费用归入共济保证，对部分适合在门诊展开、比住院更经济便利的特别医治，可参照住院待遇进行办理。不断健全门诊共济保证机制，逐渐由病种保证向费用保证过渡。将契合条件的定点零售药店供给的用药保证服务归入门诊保证规模，支撑外配处方在定点零售药店结算和配药，充沛发挥定点零售药店便民、可及的效果。探究将契合条件的"互联网+"医疗服务归入保证规模。

（四）改善个人账户计入方法。科学合理确认个人账户计入方法和计入水平，在职员工个人账户由个人交纳的根本医疗保险费计入，计入规范准则上控制在自己参保缴费基数的2%，单位交纳的根本医疗保险费悉数计入统筹基金；退休人员个人账户准则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐渐调整到统筹区域依据本定见施行变革当年根本养老金平均水平的2%左右。个人账户的详细划入份额或规范，由省级医保部分会同财政部分依照以上准则，辅导统筹区域结合本地实践研讨确认。调整统筹基金和个人账户结构后，添加的统筹基金首要用于门诊共济保证，进步参保人员门诊待遇。

（五）规范个人账户运用规模。个人账户首要用于付出参保人员在定点医疗组织或定点零售药店产生的方针规模内自付费用。能够用于付出参保人员自己及其爱人、爸爸妈妈、子女在定点医疗组织就医产生的由个人担负的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的由个人担负的费用。探究个人账户用于爱人、爸爸妈妈、子女参与城乡居民根本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或摄生保健消费等不属于根本医疗保险保证规模的开销。健全完善个人账户运用办理方法，做好出入信息计算。

（六）加强监督办理。完善办理服务办法，立异准则运转机制，引导医疗资源合理运用，保证医保基金安稳运转，充沛发挥保证功用。严格执行医保基金预算办理准则，加强基金稽核准则和内控准则建造。树立对个人账户全流程动态办理机制，加强对个人账户运用、结算等环节的审阅。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处"挂床"住院、诱导住院等违法违规行为。树立医保基金安全防控机制，严厉打击诈骗骗保行为，保证基金安全高效、合理运用。立异门诊就医服务办理方法，健全医疗服务监控、剖析和查核系统，引导定点医疗组织规范供给治疗服务。加速全国一致的医疗保证信息渠道建造，推动门诊费用异地就医直接结算。经过协同推动底层医疗服务系统建造、完善家庭医生签约服务、规范长时间处方办理等，引导参保人员在底层就医首诊。结合完善门诊慢特病办理办法，规范底层定点医疗组织治疗及转诊等行为。

（七）完善与门诊共济保证相适应的付费机制。对底层医疗服务可按人头付费，活跃探究将按人头付费与慢性病办理相结合；对日间手术及契合条件的门诊特别病种，推广按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确认医保药品付出规范，引导医疗组织和患者自动运用效果切当、价格合理的药品。

（八）加强组织领导。树立健全员工医保门诊共济保证机制是深化医疗保证准则变革的重要内容，触及广阔参保人员切身利益，方针性和技术性强。各省级人民政府要高度重视，实在加强领导，树立和谐机制，抓好作业执行。国家医保局、财政部要会同相关部分加强对各地的作业辅导，上下联动，构成合力。

（九）活跃保险推动。各省级人民政府要依照本定见要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台施行方法，辅导各统筹区域推动执行，可设置3年左右的过渡期，逐渐完成变革方针。各统筹区域要结合本地实践，进一步清晰和细化方针规定，妥善处理好变革前后的方针联接，保证参保人员待遇平稳过渡，现已展开相关作业的要进一步规范方针规范，没有展开相关作业的要活跃保险发动施行。

（十）重视宣扬引导。要立异宣扬方法，丰厚宣扬手法，广泛展开宣扬，精确解读方针。充沛宣扬树立健全员工医保门诊共济保证机制对减轻参保人员医疗费用担负、促进准则愈加公正更可继续的重要效果，大力宣扬医疗保险共建同享、合作共济的重要意义。要树立舆情监测和处置机制，活跃自动回应社会关心，营建杰出言论气氛。

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